2020. 장애인 생활체육 프로그램 참여 신청서

장애인 성명		주 소
주민등록번호 (명확히 기재)
휴 대 전 화			집 전 화	( ) ―
휠체어 여부	사 용( ), 미사용( )		소속 학교 (단체·회사)
장 애 유 형 (√ 표시)	□ 지체장애 □ 지적장애 □ 시각장애 □ 청각장애 □ 기타장애		등 급 분 류 (※ 해당자에 한함)
참여희망 프로그램 (√ 표시)	□ 재활승마A(힐링원예 포함) 1기 α팀 □ 재활승마A(힐링원예 포함) 1기 β팀 □ 재활승마A(힐링원예 포함) 2기 α팀 □ 재활승마A(힐링원예 포함) 2기 β팀 □ 재활승마B(힐링원예 포함) 1기 α팀 □ 재활승마B(힐링원예 포함) 1기 β팀 □ 재활승마B(힐링원예 포함) 2기 α팀 □ 재활승마B(힐링원예 포함) 2기 β팀 □ 재활승마C 1기 α팀 □ 재활승마C 1기 β팀 □ 재활승마C 2기 α팀 □ 재활승마C 2기 β팀 □ 아쿠아운동 1기 □ 아쿠아운동 2기 □ 스케이팅 □ 풋살 1기 α팀 □ 풋살 1기 β팀 □ 풋살 2기 α팀 □ 풋살 2기 β팀
보 호 자	성 명 : 휴대전화 : 주민등록번호(‘아쿠아 운동’만 기재) :

※ 중복신청 불가(보다 많은 장애인의 혜택공유를 위해 1인 1종목 1기수만 신청 가능)

※ 결석방지 및 수업 호응도 제고를 위해 프로그램 참여자 일정액 자부담(보험료, 재료비)

◇ 고유식별정보(주민등록번호) 사용 동의서

부산광역시 장애인체육회는 아래와 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 2020년 장애인생활체육 프로그램 강습회 참가자 배상책임보험 가입

고유식별정보 수집에 동의하십니까?          □ 동의함	□ 동의하지 않음

※ 미성년자인 경우 보호자(부모)께서 동의여부에 체크하여 주시고, 해당 정보에 대한      동의가 없을 경우에는 상해보험 가입이 불가함을 참고하여 주시기 바랍니다.

2020.     .     .

신청인 (보호자) :             (서명)