장애인스포츠지도사 자격취득 교육 신청서

※접수번호 : 2019-
성 명		생년월일
나 이	( )세	성 별	남( ), 여( )
장애유무	장애인( ), 비장애인( ), 휠체어사용( )
전화번호		휴 대 폰
주 소
E-mail
※ 장애인스포츠지도사 자격취득 교육 참가신청을 위하여 개인정보수집 및 이용에 동의합니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
신청사항
소속	( )대학교 ( )과, 동호인( ), 선수( ), 기타( ) ※표기 및 기입바랍니다.
자격등급	1, 2급 장애인스포츠지도사
취득종목	자격취득희망 종목
교 육 비	10,000원
납부일자	2019. 4. .

2019 장애인스포츠지도사 자격취득 교육 참가를 신청합니다.

2019.   .   .

신청인           (서명)

부산광역시장애인체육회장 귀하